Uitvaartverzorging Duin - Invullen

Stap 1 van 4

Persoonlijke gegevens voor de nabestaanden van:

Naam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Email: *

Geboortedatum: *

Geboorteplaats: *

De volgende wensen en gegevens heb ik vastegelegd om te gebruiken bij het regelen van mijn uitvaart. Van mijn overlijden moeten de volgende personen/instellingen onmiddelijk op de hoogte worden gebracht:

1.

2.

3.

4.

Uitvaartkostenverzekering, polisnummer:

Depositostorting:  ja neen

Ik wens een: * CrematieBegrafenis

met;  Een officiële uitvaart Een uitvaart in alle stilte Alleen de naaste familie

Verder naar stap 2

Stap 2 van 4

De uitvaart

De begrafenis/crematie dient te vertrekken vanaf:  Thuis Het uitvaartcentrum De kerk

Geloofsovertuiging:

Kerkdienst:  Ja Neen

Zo ja; adres kerk:

Auladienst op begraafplaats/in crematorium:  Ja Neen

Naam geestelijke:

Bloemen:  Ja Neen

Rouwcirculaires dienen verzorgd te worden:  Ja Neen

Plaatsing van rouwadvertentie(s) is toegestaan:  Ja Neen

Vóór de uitvaart gelegenheid tot afscheidsbezoek:  Ja Neen

Tijdens de uitvaart:

Gelegenheid om te spreken:  Ja Neen

Muziek:  Ja Neen
Zo ja;  Vrije keuze organist of andere muziek Eigen wensen betreffende de muziek; namelijk:
 

Verder naar stap 3

Stap 3 van 4

Crematie

Crematie van mijn lichaam dient plaats te vinden in het crematorium te:

Na de crematie wens ik, dat mijn as wordt:  bijgezet in een urn in het bestaande eigen/familiegraf

vak:

klasse:

nummer:

Rechthebbende van dit graf is:

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

   bijgezet in de urnentuin van het crematorium bijgezet in het urnengraf van het crematorium verstrooid op:

Bij de verstrooiing van mijn as mogen de nabestaanden aanwezig zijn:  Ja Neen

Verder naar stap 4

Stap 3 van 4

Begrafenis

Bijzetting van mijn lichaam dient plaats te vinden op de begraafplaats:

te:

in het bestaande eigen/familiegraf,

vak:

klasse:

nummer:

Rechthebbende van dit graf is:

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

   in een nieuw eigen graf in een algemeen graf

Verder naar stap 5

Stap 4 van 4

Gedenkteken

Een gedenkteken is toegestaan:  Ja Neen

Voor nader advies kunnen mijn nabestaanden een beroep doen op (bijv. notaris/accountant/belastingconsulent):

1.

2.

3.

overige wensen

Overige persoonlijke wensen, gegevens, aanwijzingen, laatste wilschikking en adreslijst: